Flúor

Flúor: es el oligoelemento que endurece el esmalte y reduce la caries, con fuentes en la dieta, la fluoración del suministro y los riesgos de fluorosis.

Colorado Springs, 1901. El joven dentista Frederick McKay se instala en la ciudad y descubre algo que no sabe cómo explicar: una fracción enorme de sus pacientes tiene los dientes manchados con vetas marrones, blancas y opacas —un defecto que los lugareños llaman «esmalte colorado»—. Cuando revisa las fichas de caries, el dato resulta el opuesto al esperado: esos mismos dientes, los manchados, los feos, tienen una tasa de caries extraordinariamente baja. Algo en el agua de la región produce daño cosmético y protege la dentición al mismo tiempo.

Tardaron treinta años en encontrar la respuesta. En la década de 1930, H. Trendley Dean, del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos, correlacionó sistemáticamente los niveles de flúor en el suministro de cientos de ciudades con la prevalencia de las manchas y con la incidencia de caries. El rango óptimo —donde la protección frente a la caries era máxima y las manchas cosméticamente aceptables— se situaba alrededor de 1 mg de fluoruro por litro. Por encima, el esmalte sufría. Por debajo, los dientes quedaban sin protección.

El flúor es el oligoelemento que, de todos los de la tabla periódica, atrae con mayor fuerza los electrones de los enlaces que forma —es el más electronegativo—. En los tejidos biológicos actúa como ión fluoruro (F⁻), se incorpora a los cristales de mineral dental y óseo, y altera su composición química de una forma que tiene consecuencias medibles en la resistencia al ácido. No cumple los criterios clásicos de esencialidad metabólica —tu organismo no tiene ninguna enzima que lo necesite para funcionar—, pero su efecto sobre la salud dental es tan robusto y su perfil de exceso tan bien documentado que la EFSA establece tanto ingestas adecuadas como un nivel máximo tolerable.

¿Cuánto flúor necesitas?

La EFSA publicó sus valores de referencia para el flúor en 2013 y fijó ingestas adecuadas (no ingestas de referencia, por las limitaciones de la evidencia sobre un requerimiento metabólico estricto):

Grupo	Ingesta adecuada (EFSA 2013)
Adultos hombres	3,4 mg/día
Adultos mujeres	3,1 mg/día
Embarazo	3,1 mg/día
Lactancia	3,1 mg/día
Adolescentes 15–17	3,2 mg/día
Niños 11–14	2,2 mg/día
Niños 7–10	1,5 mg/día
Niños 4–6	1,0 mg/día
Niños 1–3	0,6 mg/día
Lactantes 6–11 meses	0,4 mg/día

El nivel máximo tolerable es de 7 mg/día para adultos. La referencia superior no está establecida para proteger de una toxicidad aguda —el flúor no la tiene a esas dosis— sino para prevenir la consecuencia de una ingesta elevada mantenida durante años en los huesos —la fluorosis esquelética—.

Calcular tu ingesta de flúor es más complejo que con otros minerales porque la contribución del suministro doméstico varía enormemente según la fuente. En municipios con suministro fluorizado, 2 litros diarios aportan alrededor de 1,4 mg de fluoruro. En municipios sin fluorización, la aportación puede ser diez veces inferior. Esa variabilidad hace que las ingestas adecuadas sean orientativas más que prescriptivas.

¿Para qué sirve el flúor?

La función principal del flúor es estructural, no enzimática: modifica la composición química del mineral de los dientes y los huesos haciéndolo más resistente.

El esmalte dental está formado por cristales del mismo mineral que compone el hueso en alta proporción, Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ —la hidroxiapatita—. Cuando el ión fluoruro está presente en la saliva o en el líquido que rodea las células del esmalte durante su formación, sustituye los grupos hidroxilo de la estructura cristalina:

Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ + 2 F⁻ → Ca₁₀(PO₄)₆F₂ + 2 OH⁻

El producto —el mineral resultante de incorporar fluoruro al cristal— es la fluorapatita. El cambio de OH⁻ por F⁻ no es cosmético: altera el pH al que el cristal empieza a disolverse en medio ácido. La hidroxiapatita comienza a desmineralizarse a pH 5,5; la fluorapatita resiste hasta pH 4,5. Una unidad de pH en escala logarítmica equivale a diez veces más concentración de iones H⁺. La placa bacteriana que se adhiere al esmalte —el biofilm dental— contiene principalmente Streptococcus mutans, bacterias que producen ácido láctico al fermentar los azúcares y, al acidificar el medio, causan caries —las bacterias cariogénicas—. Con esmalte de fluorapatita, esas bacterias necesitan generar diez veces más ácido para causar el mismo daño que sobre la hidroxiapatita.

El fluoruro también actúa por un segundo mecanismo, independiente del esmalte: inhibe la enzima central de la vía por la que las bacterias cariogénicas descomponen los azúcares para obtener energía y producir ácido —la enolasa—. Al reducir esa glucólisis, reduce la producción de ácido láctico en el propio biofilm. El fluoruro ataca tanto el diente como la bacteria.

El tercer mecanismo actúa directamente sobre la superficie del diente: cuando el esmalte pierde calcio y fosfato por un ataque ácido, la saliva puede regenerar mineral en las zonas dañadas —este proceso se llama remineralización tópica—. Si el fluoruro está presente en ese momento, incorpora fluorapatita en lugar de hidroxiapatita, haciendo que las zonas remineralizadas sean más resistentes que el esmalte original.

En el tejido óseo, el flúor se incorpora de forma análoga al hueso en formación, produciendo fluorapatita cálcica. A dosis bajas y dentro del rango fisiológico, esto no altera negativamente la resistencia ósea. A dosis altas y crónicas, el efecto sobre el hueso se invierte: el tejido se vuelve más denso pero también más frágil y propenso a las fracturas.

Fuentes de flúor en la dieta

El flúor es excepcional entre los oligoelementos porque lo que más contribuye a tu ingesta no es ningún alimento sino el suministro doméstico: la concentración natural de fluoruro varía entre 0,01 y más de 10 mg/L según la geología del terreno. Los manantiales y acuíferos de zonas volcánicas y de ciertos terrenos con formaciones de fluorita pueden superar con facilidad el límite de 1,5 mg/L que la OMS considera seguro.

Fuente	Flúor aproximado
Suministro fluorizado (0,7 mg/L)	~1,4 mg en 2 litros diarios
Té negro infusionado (3–5 min)	0,5–2,0 mg por taza de 240 mL
Mineral embotellada (variable)	0,01–8,5 mg/L según manantial
Sardinas en lata (con espinas)	~0,2 mg/100 g
Bacalao cocido	~0,2 mg/100 g
Uvas pasas	~0,2 mg/100 g
Patata cocida (con piel)	~0,1 mg/100 g
Pollo cocido	~0,06 mg/100 g

Fuente: USDA FoodData Central y EFSA 2013. Los valores dependen de la fuente y del tratamiento municipal.

El té negro es la excepción alimentaria más notable: la planta del té (Camellia sinensis) acumula activamente fluoruro del suelo, y una infusión de varios minutos puede aportar entre 0,5 y 2 mg por taza, lo que convierte al té en un contribuyente significativo a la ingesta diaria de flúor en países con alto consumo de té.

Los dentífricos fluorados (habitualmente con 1000–1500 ppm de fluoruro, equivalente a 1–1,5 mg/g) no son una fuente dietética, pero representan una exposición sistémica real en niños pequeños que los ingieren parcialmente. Una cantidad de pasta del tamaño de un guisante contiene alrededor de 0,25 mg de fluoruro; ingerida de forma habitual en niños menores de 6 años, puede contribuir a la ingesta total de forma significativa. Por eso las guías pediátricas recomiendan cantidades mínimas de pasta y supervisión adulta hasta que el niño sabe escupir con fiabilidad.

El flúor en el suministro doméstico: Grand Rapids, la fluoración y el debate moderno

El 25 de enero de 1945, la ciudad de Grand Rapids, Michigan, añadió fluoruro a su suministro —en forma de NaF— hasta alcanzar 1 mg/L. Era el primer experimento de salud pública de fluoración artificial de la historia. Como ciudad control se escogió Muskegon, Michigan, sin fluorar. El plan era un estudio de quince años.

No hicieron falta quince. A los diez años, los datos eran tan concluyentes —reducción de caries del 60 % en niños nacidos en Grand Rapids tras la fluoración— que Muskegon decidió fluorar también su suministro antes de que el estudio concluyera. Para los epidemiólogos, que una ciudad control abandone su condición porque los resultados en el grupo de intervención son demasiado buenos para ignorarlos es un tipo de evidencia con pocos precedentes.

Hoy, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos incluyen la fluoración del suministro en su lista de los diez grandes logros de salud pública del siglo XX. La OMS recomienda mantener el fluoruro entre 0,5 y 1,5 mg/L en el suministro de consumo. Australia, Brasil, Irlanda, el Reino Unido y Estados Unidos tienen programas de fluoración extendidos. España, como la mayoría de los países de Europa continental, no fluoriza el suministro de forma sistemática; la protección recae íntegramente en el dentífrico fluorado y, en algunos casos, en suplementos orales para niños en zonas con bajo contenido en flúor.

El debate científico moderno sobre la fluoración no cuestiona la eficacia para reducir caries —ese dato es robusto— sino su relevancia relativa en la era del dentífrico fluorado universal. Un metaanálisis Cochrane de 2015 concluyó que la mayoría de los estudios que demostraron la eficacia de la fluoración del suministro se realizaron antes de que el uso del dentífrico fluorado se generalizara, y que la evidencia sobre el beneficio adicional de la fluoración sobre el fondo de uso masivo de pasta fluorada es más limitada de lo que los defensores históricos de la fluoración reconocen. No hay evidencia de daño a las concentraciones recomendadas (≤1 mg/L), pero el margen de beneficio incremental respecto al dentífrico se ha vuelto más difícil de medir.

Eficacia cuando no había dentífrico fluorado: demostrada. Beneficio adicional sobre el dentífrico hoy: pendiente de evidencia de calidad.

Fluorosis dental y esquelética: cuando el flúor se excede

McKay había identificado en 1901 el exceso de flúor sin saberlo. La misma exposición que protege los dientes, cuando supera el umbral durante la ventana de formación del esmalte, altera el desarrollo del propio esmalte y genera manchas características —la fluorosis dental—.

El mecanismo: durante el desarrollo del esmalte (desde el nacimiento hasta los 8 años aproximadamente, con mayor sensibilidad entre los 15 y 30 meses para los dientes anteriores), el exceso de flúor interfiere con las células que fabrican el esmalte —los ameloblastos— y produce una matriz de esmalte con menos contenido mineral del normal —hipomineralizada— que, cuando el diente sale a la boca, aparece con manchas o estrías blancas opacas. En grados moderados, las manchas se tornan marrones y el esmalte puede presentar hoyuelos o erosiones superficiales. En la forma más grave, el esmalte queda físicamente dañado.

La paradoja clínica es que los dientes con fluorosis dental tienen, estadísticamente, menos caries que los dientes sin fluorosis. El mismo exceso de flúor que produce el defecto cosmético produce también más fluorapatita en el esmalte, que es más resistente al ácido bacteriano. No es consuelo para quien busca tratamiento estético, pero sí un dato biológicamente coherente con el mecanismo.

La exposición crónica a dosis muy elevadas —habitualmente por encima de 10 mg/día durante años—, casi exclusivamente del flúor natural en el suministro hídrico de ciertas regiones, produce una afección ósea grave —la fluorosis esquelética—. El Valle del Rift en África Oriental, partes de India, China y algunas zonas de Turquía y Pakistán tienen acuíferos con concentraciones de fluoruro de 4 a más de 20 mg/L. Los residentes de esas zonas desarrollan, tras décadas de exposición, un hueso excesivamente denso pero estructuralmente frágil. El mecanismo es paradójico: el flúor estimula las células que fabrican hueso nuevo —los osteoblastos— y suprime al mismo tiempo las células que lo reabsorben y renuevan —los osteoclastos—. Sin ese equilibrio, el tejido óseo crece de forma descontrolada: en radiografía parece mármol, pero se fractura con facilidad, causa dolor crónico y, en los casos avanzados, comprime la médula espinal y genera deformidades invalidantes.

La fluorosis esquelética endémica afecta a decenas de millones de personas en las regiones mencionadas. No es un problema de la fluoración artificial del suministro en los rangos recomendados (0,5–1,5 mg/L), sino del consumo de pozos con concentraciones de fluoruro naturalmente extremas. El nivel máximo tolerable de 7 mg/día establecido por la EFSA sitúa un margen de seguridad por encima del rango de ingesta habitual en países con fluoración estándar, pero por debajo de las exposiciones que producen fluorosis esquelética en poblaciones endémicas.

¿Qué ocurre si te falta flúor?

La consecuencia de una ingesta baja de flúor no es un síndrome bioquímico con marcadores en sangre ni una enfermedad con nombre clínico propio. Es una mayor susceptibilidad a la caries dental. Antes de la fluoración del suministro y de los dentífricos fluorados, la caries era casi universal en las poblaciones de ingresos medios y bajos de los países industrializados. Los estudios epidemiológicos en los que se sigue a grupos de personas durante años para observar cómo evoluciona su salud —los estudios de cohortes— sobre nacidos antes y después de la introducción del suministro fluorizado en distintas ciudades mostraron reducciones de caries del 40–70 % en los niños que habían crecido con él.

El flúor no elimina la caries —la dieta, la higiene, la susceptibilidad individual y la flora bacteriana también determinan el riesgo—, pero reduce de forma medible y consistente el daño que el ácido bacteriano hace sobre el esmalte. Las personas que viven en zonas sin fluoración y no usan dentífrico fluorado tienen, en conjunto, mayor incidencia de caries. Ese es el «síndrome carencial» del flúor: no una emergencia hospitalaria, sino un mayor número de visitas al dentista y, en los sistemas sanitarios sin cobertura dental universal, un impacto económico y en calidad de vida que recae desproporcionadamente en las poblaciones con menos acceso.

El flúor es el único oligoelemento cuya ausencia se cuenta en caries, cuyo exceso se lee en el esmalte, y cuya intervención más eficaz no fue un suplemento sino un cambio en el grifo.

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Fuentes: EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fluoride. EFSA Journal. 2013;11(8):3332. · Iheozor-Ejiofor Z et al. Water fluoridation for the prevention of dental caries (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2015.